서식1	Youth Up! 응원펀딩 – 신청서

2026년 Youth Up! 응원펀딩 –동아리지원사업-

동아리 지원신청서

※복수 동아리 신청일 경우 복사하여 사용(ex. 3개 동아리 신청 – 3장)

동아리 명			소 속
결 성 일			회 원 수
대표청소년	성 명		지 도 자	성 명
	연락처			연락처
	소 속			소 속
	E-mail			E-mail
분 야
동아리 소개
활동목적 및 활동내용
올해 꼭 이루고 싶은 목표는? (3가지 이상)
위와 같이 Youth Up! 응원펀딩을 신청합니다. 2026년 월 일 동아리 대 표 : 동아리 지도자 : 시립구로청소년센터 관장 귀하

서식2	Youth Up! 응원펀딩 - 동아리회원명단

동아리 회원현황

※복수 동아리 신청일 경우 복사하여 사용(ex. 3개 동아리 신청 – 3장)

구분	이름	성별	소속 (학교)	연락처	개인정보수집동의(서명)
담당 지도자

NO	이름	성별	소속 (학교)	학년	생년월일	연락처	개인정보수집동의 (서명)
1	김○○	남	○○중학교	2학년	2012.05.08	010-1234-5678
2
3
4
5
6
7
8
9
10

* 회원 수가 많을 시, 서식을 추가하여 기재

서식3	Youth Up! 응원펀딩 – 연간계획서

동아리 활동 연간계획서 ※복수 동아리 신청일 경우 복사하여 사용(ex. 3개 동아리 신청 – 3장)
동아리명	(구로청센)
구 성 일	(2022년 3월 1일)
구성목적	(자세하게 작성)
지 난 활동경력 (수상내역 등)
월별 활동계획 * 5~11월 중 5회기 이상 활동하는 계획 작성	월	활동계획 (5월 ~ 11월 동아리발표회, 우수동아리청소년 시상식 일정 확인)

서식4	Youth Up! 응원펀딩 – 개인정보 수집·활용 동의서

개인정보 수집·활용 동의서(고유식별정보 처리 동의)

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립구로청소년센터 청소년사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용 [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록
이름, 이메일, 연락처, 직업(학생, 회사원등)	이용자 만족도 조사	만족도 조사기간, 1년

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만

위 제공사항은 Youth Up! 응원펀딩 활동에 반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종

증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의하십니까        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2026  년      월       일

동아리 청소년   성    명 :               (인)

법적보호자   성    명 :               (인)

시립구로청소년센터장 귀하