2021「구로구 청소년의회」지원신청서

청 소 년 개 인 정 보
성 명					생년월일 (성별)	(남, 여)
주 소		( )
연락처	본 인				E□mail
	보호자 (관계)
소 속 (학교, 단체명)					학년/반(전공)
활 동 경 력
기 간			소 속	내 용			비 고
※ 소속(학교, 단체명)된 곳에서 활동했던 기간과 주요 내용을 적어주세요(기존 참여 기구 활동 경력 포함)
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 2021년「구로구 청소년의회」 의원을 지원합니다. 2021년 월 일 신청자 (서명 또는 인)
구로구청장 귀하

2021「구로구 청소년의회」자기소개 및 정책제안서

자 기 소 개	※ 일정한 양식 없이 자유롭게 기술하되, 지원동기, 활동계획 등을 포함하여 작성
정 책 제 안	※ 일정한 양식 없이 청소년 정책에 대한 제안 내용을 자유롭게 기술

※ 자기소개 및 정책제안서는 2매 이내로 작성

개인정보처리에 관한 동의서

본인은 청소년의회 의원으로 활동함에 있어서 아래의 내용을 확인하고, 구로구청 및 제3자(위탁운영체)가 다음과 같이 본인의 개인정보를 처리(수집, 이용, 제공)하는 것에 동의합니다.

□ 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	성명, 생년월일, 이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년의회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 구로구청 및 제3자(위탁운영체)가 제공하는 청소년 의회 활동에 대한 정보 제공이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 일반개인정보의 선택적 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	이메일, 휴대전화번호
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년의회 활동기록 유지, 청소년 정책에 대한 정보 안내
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 구로구청 및 제3자(위탁운영체)가 제공하는 청소년 정책에 대한 정보 안내가 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

□ 고유식별정보 수집 및 이용에 대한 동의

수집항목	생년월일
수집 및 이용목적	보험가입, 청소년의회 참여 청소년의 활동기록 유지
보유 및 이용기간	3년
거부권 및 거부에 따른 불이익	귀하는 위와 같은 개인정보의 수집･이용을 거부할 수 있습니다. 다만, 개인정보의 필수적 수집･이용에 동의하지 않을 경우 향후 구로구청 및 제3자(위탁운영체)가 제공하는 청소년 의회 활동에 대한 정보 제공이 제한될 수 있습니다.

□ 동의함       □ 동의하지 않음

2021.   .   .

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