2021년도 대학생 자원봉사 청소년 활동 동아리

‘봄봄(나눠 봄, 함께 봄)’ 프로그램 신청서

기   본   사   항

성     명

생년월일

학교/학과

성    별

남   /   여

핸  드  폰

두 볼 ID

*봉사시간 입력

E – M A I L

자기소개 및 참여 동기

기획해보고 싶은 프로그램

특이사항 (건강상태 등)

개인 정보 활용 동의 ☑표시	구분	내용	구분	내용
	수집 및 이용자	서울시립구로청소년센터	보유 및 이용기간	작성일로부터 5년 후 파기 단, 관련법령에 따라 회원정보를 보유하여야 하는 경우에는 예외로 함
	수집항목	성명, 연락처, 성별, 이메일 주소, 학교/학과
	수집 및 이용목적	활동안내, 연락, 참가자 확인 및 관리, 활동 전 보험 가입, 기타 청소년활동 홍보
	[개인정보수집, 이용, 보유 및 처리 위탁에 대한 동의] □ 동의 □ 미동의 개인정보수집,이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. [고유식별정보수집,이용의 동의] □ 동의 □ 미동의 고유식별정보수집, 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. ※ 본인은 구로청소년센터의 상기와 같은 본인의 개인정보를 수집하고 이용함에 있어서 해당내용을 충분히 확인하고 해당내용에 동의합니다. □ 동의

※ 접수방법 : 동아리 활동신청서 작성 후 이메일(2hwl5@naver.com) 또는 방문 접수

※ 문    의 : ☎ 구로청소년센터 목적사업팀 이지수 070-4164-7091

본인은 활동 중 본인의 초상과 관련하여 사진, 영상물 등에 기록될 경우 향후 관련 홍보에 활용될 수 있음에 동의하며, 위와 같이 동아리 활동을 신청합니다.

2021년     월      일

신청자               (인)

시립구로청소년센터 관장 귀하