‘차세대 MAKER는 바로 나’ 키트 신청서

신청자 정보	□ 기초생활수급자 □ 한부모 청소년 □ 차상위 청소년 □ 기타저소득 청소년 □ 기타취약 청소년 □ 그 외(학교 밖 등)
이 름 / 성 별	/		생년월일
연락처			소 속 (학교 등)
주 소
키트 선택	□ AR-증강현실(초등~중등) □ IOT-사물인터넷(중등)
키트 배송 안내	1. 신청서 메일 접수 (담당자 : 김성혁 ii213@naver.com / 070-4188-0456) 2. 신청서 검토 후 1~2주 내 키트 배송 안내 문자 발송 3. 키트 발송 및 수령 확인 4. 키트 제작 후 인증 사진 전송 및 온라인 설문 작성
개인정보활용동의
구분		내용		구분			내용
수집 및 이용자		시립구로청소년센터		보유 및 이용기간			작성일로부터 5년 후 파기 단, 관련법령에 따라 회원정보를 보유하여야 하는 경우에는 예외로 함
수집항목		성명, 성별, 생년월일, 소속, 연락처, 주소
수집 및 이용목적		사용신청서 작성∙동의 확인, 파손 시 경위 확인 및 처리 안내 활동 결과물∙저작물(사진 및 동영상) 보관 및 온라인 게시, 4차 산업 체험 관련 프로그램 홍보
[개인정보수집, 이용, 보유 및 처리 위탁에 대한 동의] □ 동의 □ 미동의 - 개인정보수집,이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다.					[초상권 사용 동의] □ 동의 □ 미동의 - 초상권 사용에 동의하지 않을 권리가 있습니다.
[고유식별정보수집,이용의 동의] □ 동의 □ 미동의 - 고유식별정보수집, 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다.					※ 본인은 구로청소년센터의 상기와 같은 본인의 개인정보를 수집하고 이용함에 있어서 해당 내용을 충분히 확인하고 해당 내용에 동의합니다. □ 동의

본인은 신청서를 작성함에 있어 거짓이 없으며,

상기와 같이 키트를 신청합니다.

년     월     일

신청자 :              (인/서명)

보호자 :              (인/서명)

시립구로청소년센터 관장 귀하