청소년동아리 지원신청서

동아리 명
창 립 일			회 원 수
대표청소년	성명		지도자	성명
	연락처			연락처
	소속			소속
	E-mail			E-mail
분 야			소 속
학교/기관 동아리 중복지원여부 (○,×체크)
동아리 소개
활동목적 ･ 활동내용
올해 꼭 이루고 싶은 목표는? (3가지 이상)
위와 같이 청소년 동아리 지원 사업을 신청합니다. 년 월 일 동아리 대 표 : (인) 동아리 지도자 : (인) 시립구로청소년센터 관장 귀하

청소년동아리 회원현황

NO	이름	성별	소속 (학교/단체)	학년	연령	연락처	개인정보수집동의(서명)
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* 회원 수가 많을 시, 서식을 추가하여 기재

* 학교에 재학 중이지 않은 경우, ‘소속(학교)’란에 ‘청소년’ 이라고 표기

청소년동아리활동 연간계획서

동아리명
구 성 일	20 년 월 일
구성목적
지 난 활동경력 (수상내역 등)
월별 활동계획	월	활동계획
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구분	사업 일시	사업 장소	참여인원계획 (대상 및 인원)	주요내용(안)	참가여부
‘무지개’ 다르지만 하나되는 우리 1회 디지털 구로!? 온라인 어울림마당 시즌1	08.21(토) ~ 08.22(일) 기간형 운영	구로 청소년 센터, 홈페 이지 및 온라인 플렛폼	청소년 및 지역주민 2,500명	디지털 구로!? 온라인 어울림 마당 1. 온라인 어울림 - 어울림 마당 시작 영상 - 온라인 동아리 소개 영상 2. 온라인 공연(공연동아리) - 초청공연 영상 송출 - 청소년동아리 공연 영상송출 3. 온라인 체험 - 비 공연 동아리 성향에 따른 온라인 콘텐츠 진행(캠페인 포스터 뎃글 릴레이, 동아리 활동 영상, 참여형 온라인 퀴즈 진행등) - 온라인 게임 부스(최고 점수를 획득해라!) - 온라인 무지개 로드(페이스북등 sns를 통한 어울림 마당 뎃글 릴레이)	필수 참석
‘무지개’ 다르지만 하나되는 우리 2회 디지털 구로!? 온라인 어울림마당 시즌2 (경연대회)	09.12(토) ~ 09.18(토) 기간형운영	구로 청소년 센터, 홈페 이지 및 온라인 플렛폼	청소년 및 지역주민 2,500명	디지털 구로!? 시즌 투 온라인 경연대회 1. 온라인 경연대회(공연동아리) - 경쟁영상 촬영 및 / 출품 - 온라인 투표를 통한 경연 2. 온라인 경연대회(비공연동아리) - 동아리활동을 나타낼 수 있는 각종 영상업로드 - 온라인 투표를 통한 경연 3. 온라인 상시체험 - 온라인 게임 부스(최고 점수를 획득해라!) - 온라인 무지개 로드(페이스북등 sns를 통한 어울림 마당 뎃글 릴레이)	필수 참석
‘무지개’ 다르지만 하나되는 우리 3회 진로! 혁신!미래!	10.10 (토) 13:00 ~ 17:00	오류역 광장	청소년 및 지역주민 2,500명	진로와 미래를 찾자! 4차 산업과 진로를 찾아서 직업탐색 정보 제공 및 의견 나눔 진로탐색 4차 산업 부스 - 직업명함 만들기(미래의 직업명함 제작) - 4차 산업 체험(코딩로봇, 드론 등 4차 산업 체험부스) 2. 공연 - 청소년동아리 공연 3. 체험부스 - 동아리 체험부스 - 동아리 활동이 직업으로!(동아리 활동과 연계되는 직업 소개 안내판 제작 4. 청소년 상담 및 활동정보 제공 *13:00~15:00(체험부스) 15:00~17:00(공연)
‘무지개’ 다르지만 하나되는 우리 4회 구로 indi go! (할로윈 축제)	10.31 (토) 13:00 ~ 17:00	구로 청소년센터	청소년 및 지역주민 2,500명	청소년이 즐기는 문화 할로윈! 모두 함께 즐겨보는 시간 할로윈 체험부스 - 할로윈 코스튬 포토 존 - 할로윈 특집 특수 분장 체험 - 사탕바구니 만들기 2. 공연 - 청소년동아리 공연(할로윈 테마 의상) 3. 체험부스 - 동아리 체험부스(할로윈 사탕 제공) - 할로윈 의상 및 테마 4. 청소년 상담 및 활동정보 제공 *13:00~15:00(체험부스) 15:00~17:00(공연)
‘무지개’ 다르지만 하나되는 우리 5회 유일한 나 특별한 나	11.28 (토) 13:00 ~ 17:00	신도림역	청소년 및 지역주민 2,500	2020년 어울림마당 되돌아보기 어울림마당 되돌아보기 - 어울림 마당 영상과 사진 - 무지개 로드(너 와 나에게 전하는 말 /롤링페이퍼) 2. 공연 - 청소년동아리 공연 3. 체험부스 - 동아리 체험부스 4. 청소년 상담 및 활동정보 제공 *13:00~15:00(체험부스) 15:00~17:00(공연)	필수 참석

* 일정은 변동될 수 있습니다.

개인정보 수집·활용 동의서

(고유식별정보 처리 동의)

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립구로청소년센터 목적사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집ㆍ이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집ㆍ이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록
초상권	활동사진 게시

※ 개인정보 제공 동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항

- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년동아리지원사업에 반드시 필요한 사항으로
거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

개인정보 수집 • 활용에 동의하십니까        □동의함.       □동의하지 않음.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

「개인정보보호법」 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

20    년      월       일

대표청소년 성명 :               (인)

시립구로청소년센터 관장 귀하

청소년동아리지원금 사용 계획서

∘지원금 : 연750,000원(2020.7~2020.12.15까지 집행 완료)

∘지원금은 2회로 나누어 지급[1차 : 7월(50%) / 2차(중간보고서 제출) : 9월(50%)]

∘예산 집행 계획 상 하나의 항목에 대한 지출이 지원금 총액의 50% 초과할 수 없음

∘예산 집행내역과 영수증 증빙을 필요로 하오니 현실성 있는 예산서 작성 요망

항 목	산 출 내 역	금 액 (단위 : 원)	비 고	항목별 예산비중(%)
예시) 식비	1인 8,000원 × 15명 × 5회	600,000
합 계

청소년동아리사업 보조금 집행 및 정산이행 확약서

우리 단체(동아리)는 지원금의 공정하고 투명한 운영을 통해 여성가족부/구로구에서 지원하고 시립구로청소년센터에서 수행하는 구로구 청소년 동아리활동 지원사업과 관련하여 단체의 모든 구성원 및 대표자는 보조금 신청에서부터 지원, 결산에 이르기까지 다음 내용을 이행할 것을 확약합니다.

1. 보조사업을 수행함에 있어 보조금의 용도외 사용 금지 등 관련규정을 준수함은 물론 어떠한 부정행위도 발생되지 않도록 하겠습니다.

2. 보조사업비를 정산함에 있어 사업과 관련한 제반 증빙서류의 제출은 물론,
정산기한 준수, 집행잔액과 수익금 등 반납 대상에 대한 성실한 정산의무를 다 하겠으며 특히, 사업비를 집행함에 있어서 횡령이나 유용 등 부당집행사항과 반납대상의 불이행시에는 어떠한 사업조치도 감수하겠습니다.

3. 보조사업비 수행과 관련한 집행서류는 정산서류 제출 시까지 보관하며, 대표자 및 담당자 등의 변동사항 발생 시 철저한 인수, 인계는 물론 위 사업과 관련한 제반사항에 대해서도 문제가 발생되지 않도록 하겠습니다.

위의 사항을 반드시 준수하며 위반한 사실이 있을 경우 관계법령에 따른
처분은 물론 시립구로청소년센터에서 지원하는 모든 보조사업의 처분을
수용하며 민ㆍ형사상의 이의제기를 하지 않겠습니다.

2020년    월     일

소속 및 동아리명 :                서약자 :        (서명 또는 인)

시립구로청소년센터 귀하

전년도 청소년 동아리활동 활동보고 및 계획서

동아리명
2019년 주요활동 (회의 제외, 대외활동 및 수상실적 등 기재)	월	활동계획 및 주요활동내용		활동장소
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활동사진

통장사본