붙  임  2

《별지 1》

접 수 번 호		-		-

2020년도 서울특별시 시민상 수상후보자 추천서

1. 종  별 : 서울특별시   ○○ 상,         부문별 :   ○○ 부문

2. 후보자

소       속  :

성       명  :                     (한 자)

생 년 월 일  :

주민등록번호 :

연   락   처  :  (학교, 직장)                    (집)

(핸드폰)

3. 추천사유

위와 같이 서울특별시시민상운영조례에 의하여 2020년도 서울특별시 어린이 및

청소년상 후보자를 추천합니다 (공적서 별첨)

2020년    월    일

추천자 소  속

직  위

성  명            (직인)

서울특별시장  귀하

《 별 지 2 》

접 수 번 호		-		-

수상후보자 공적조서

종 별	상			부문별		부문		사 진
성 명	(한글) (한자)	성 별			연락처		(학교) (집) (핸드폰)
주 민 등 록 번 호
주 소
학 력 및 경 력
년월일	내 용
포 상 경 력
년월일	내 용

※ 서식이 협소할 경우 별지 추가하여 작성

접 수 번 호		-		-

공    적    사    항

위와 같이 공적서를 작성 제출함.

2020년     월     일

추천자   소  속

직  위

성  명             (직인)

※ 학교장 추천일 경우 추천자 명의는 반드시 교장이며 직인을 날인하시기 바람

《 별 지 3 》

접 수 번 호		-		-

공 적 요 약 서

추천 부문	소속 및 직위	성 명 (성별, 연령)	근무기간 (수공기간)	수상경력	공적요약

※ “소속” 란은 학생은 추천일 현재의 학교와 학년을 표기

※ “근무기간(수공기간)”은 공적사항 해당기간을 ‘○년 ○월’의 형식으로 표기

※ “수상경력”란에 는 과거 수상내용을 표기

- 예시 : ○○○ 시장(장관)표창 (2015. 3. 1)

《 별 지 4 》

현 지 확 인 서

1. 대상자 인적사항

추천부문	소 속	직 위 (학년)	(성별,연령)	성 명	주민등록 번 호	비 고

2. 현지확인사항

주 소		수공기간	년 월
현 지 확 인 내 용	(공적개요 등을 간단히 기술)
확 인 의 견	(공적사실에 대한 사실확인 진술)

3. 확 인 자

소 속		직 위
직 급		성 명	(인)

※ 현지확인서는 추천서와 공적내용에 대한 사실확인을 위해 작성하는 것으로

확인자는 수상후보자 추천기관(주민)의 직원(일원)임. (예시)교사, 주민 등

《 별 지 5 》 서울시 홈페이지 등록 동의서

	서울시장 표창 서울시 홈페이지 등록 동의서

귀하의 정보는 ｢개인정보보호법｣에 따라 서울시 홈페이지에 귀하의 공적을 기리고 시민들에게 홍보하기 위한 목적으로 활용되며, 그 외 다른 목적으로는 활용되지 않습니다. 또한, 귀하께서 제공해 주신 등록정보는 ｢개인정보보호법｣, ｢행정안전부 표준 개인정보보호 지침｣ 등 관계 법규에 따라 보호되며, 원하시는 경우 언제든지 폐기 및 오류정보에 대해 수정 요구하실 수 있습니다.

□ 서울시 홈페이지 수록 기본정보

등록정보	연번	성 명	소속	성별	표창일자	공적내용
				□ 남 □ 여
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정보이용기간(2년) 경과후 계속이용 동의여부	□ 동의 □ 동의하지 않음 ※ 개인정보보호법 제15조 제1항(개인정보의 수집․이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의합니다.

상기와 같이 「서울시 홈페이지」에 소속, 성명, 표창일자 등 개인정보를 수집․수록하여 수상자 안내 및 홍보 목적으로 활용하는 것에 동의합니다.

2020년 ____월 ____일

	성 명		(서명)

《 별 지 6 》 30인 이상의 개인이 추천하는 경우에 작성 양식

추  천  인

연번	추천인 성명	소속 및 직위	주 소	전화번호	서명