			청소년동아리연합회 신청서
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창 립 일				인 원
대표청소년	성 명			E-mail
	연락처
분 야	□ 공연 □ 비공연			소 속
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동아리소개
지 난 활동경력 (수상내역, 공연, 전시, 체험부스 등 세부적인 활동 내용)
활동계획
지원 동기 (소속 동기)
동아리 의무사항	▷ 청소년 동아리관련 행사참여(발대식, 동아리 공연, 교육 등) ▷ 청소년동아리연합회 분기별 대표단 정기회의 참석 ▷ 청소년동아리연합회 운영 규정 준수

				청소년동아리 명단
순번	성명	성별	소속 (학교 및 단체)		연락처	서명	개인정보 수집 동의 (서명)
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개인정보 수집 동의서

위 동아리는 프로그램에 보호자의 동의 아래 자발적 참여의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 활동 중 본인의 초상이 사진․영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

청소년활동진흥법 제35조 제2항에 따른 활동기록작성 및 제공, 개인 특성을 고려한 안전한 활동 지도를 목적으로 개인정보를 수집하며, 수집한 정보의 관리는 개인정보보호법에 의거합니다.

□ 동의함    □ 동의하지 않음

동아리는 구로청소년센터 청소년동아리 회원으로 입회를 신청합니다.

년   월    일

동아리 대  표 :            (인)