구로청소년센터 청소년운영위원회 ‘메아리’ 지원신청서

성 명			생년월일
소 속			두볼넷ID
주 소
핸드폰			비상연락처
활동 경력	기간	소속	내용		비고
	※특이사항
□자기소개서□
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 본인은 시립구로청소년센터의 청소년운영위원회로 활동하고자 본 서류를 갖추어 지원합니다. 년 월 일 신청자 _________________(인) 보호자 _________________(인) 시립구로청소년센터 기관장 귀하

개인정보 수집·활용 동의서(고유식별정보 처리 동의)

【 개인정보 수집 • 활용 동의서 】

∎ 관리부서 : 시립구로청소년센터 목적사업팀

∎ 관련법규 : 개인정보 보호법 제15조, 제22조, 제24조

∎ 기본 개인정보 수집 • 활용   [필수]

수집․이용하려는 개인정보의 항목	개인정보의 수집․이용의 목적	개인정보 이용기간 및 보유기간
이름, 생년월일	본인 식별 절차에 이용	증빙서류 발급 시까지 활용, 영구보관
소속, 이메일, 연락처, 주소	공지사항, 관련자료 발송, 서비스정보의 제공
이름, 생년월일, 소속, 이메일	청소년수련시설 종합정보시스템 등록
초상권	활동사진 게시

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- 귀하는 개인정보제공 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없음. 다만 위 제공사항은 청소년운영위원회 활동에  반드시 필요한 사항으로 거부하실 경우 각종 증빙서류 발급이 불가능함을 알려드립니다.

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20    년      월       일

성    명 :               (인)

시립구로청소년센터 관장 귀하

청소년운영위원 추천서
추천 청소년 성명			생년월일
소 속
추천 청소년 연락처	전화번호		이메일
추 천 인	소 속
	직 위		전화번호
	성 명		이메일
추천사유
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위 학생을 “구로청소년센터 청소년운영위원회” 위원으로 추천합니다. 20 년 월 일 추천인 소 속 : 직 위 : 성 명 : (인) 시립구로청소년센터 기관장 귀하