청소년상담 자원봉사자 양성교육 참가 신청서

성 명						신청과정		기초 / 심화
연락처	(전화번호)				주민번호			-
	(휴대전화)
주 소					E-mail
학 력 및 자격사항	최종학력 (학교/전공)				직 장
	자격(면허)명		등급	발행기관					발행연도
지 원 동 기

개인정보 수집·이용 등 동의

「개인정보 보호법」 제 15조(개인정보의 수집 및 이용) 및 제 17조(개인정보의 제공)에 의거 청소년 상담봉사자양성 교육 신청 시 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집·제공하고 있으며, 이에 대한 동의를 얻고자 합니다.

1) 개인정보의 수집·이용·목적 : 직업교육훈련 참여자 선정·관리, 훈련 참여 이력관리, 교육훈련 실적·성과평가, 만족도 조사 등에 활용

2) 수집항목 : 성명, 주민번호, 주소, 연락처(전화번호, 메일주소, 휴대전화), 소속 등

3) 보유 및 이용기간 : 전자시스템 전산망에서 수집 및 지속관리

4) 동의거부의 권리 : 신청자는 개인정보의 수집·이용에 동의하지 않을 권리가 있으며, 동의 거부를 하는 경우 본인이 직접 구비서류를 제출하여야 하며, 교육훈련 사업 참여가 제한될 수 있습니다.

위와 같은 개인정보 수집·이용에 동의합니다.

□ 동 의 자 인 적 사 항

성명		(서명)		생년월일
자택전화				휴대전화		-
주 소
e-mail

서울시립구로청소년수련관장 귀하