2014 삼성꿈장학재단 배움터교육지원사업 나를 표현한다! 나를 디자인한다! I.D(I am a Designer)신청서
성 명			성 별
소 속	학교 학년
연 락 처	핸드폰:			부모님연락처
담당교사명				담당교사연락처
과거삼성꿈장학재단 참여현황	연도: 년 참여프로그램명 :			경제상황		□ 기초생활수급자
						□ 차상위계층
						□ 일반저소득층
개인정보 활용동의	구분	내용			구분		내용
	수집 및 이용자	서울시립구로청소년수련관			보유 및 이용기간		사업 종료 시 즉시 파기
	수집항목	성명, 연락처, 성별
	수집 및 이용목적	현장 방문, 컨설팅시 실제 청소년 현황 파악
	[개인정보수집, 이용, 보유 및 처리 위탁에 대한 동의] □ 동의 □ 미동의 개인정보수집,이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. [고유식별정보수집,이용의 동의] □ 동의 □ 미동의 고유식별정보수집, 이용에 동의하지 않을 권리가 있습니다. ※본인은 서울특별시립 구로청소년수련관의 상기와 같은 본인 및 가족회원의 개인정보를 수집하고 이용함에 있어서 해당 내용을 충분히 확인하고 해당내용에 동의합니다. □ 동의
본인은 시립구로청소년수련관 방침과 운영규정에 따라 프로그램 참여에 성실히 수행할 것을 다짐하며, 자발적으로 가입신청을 합니다. 년 월 일 신청자 성명 : (서 명) 서울시립구로청소년수련관 귀하