Eco story  (에코 스토리)

프로그램 참가 신청서

1. 인적사항

성 명		주민번호
학교/학년		연 락 처
주 소		이 메 일
보호자성명		보호자 연 락 처

※ 주민번호의 경우 보험가입에 필요한 사항입니다.

2. 참가동기

참가 동기
프로그램에 바라는 점

위 본인은 구로청소년수련관에서 운영하는 ‘에코 스토리’ 프로그램에 자발적인 참여의사로 참여하고자 위와 같이 참가신청서를 제출합니다. 아울러 행사 중 본인의 초상이 사진․ 영상물로 기획될 경우, 향후 관련 홍보에 이용될 수 있음에 동의합니다.

2013 년      월     일

신청인                (서명)

	서울특별시립 구로청소년수련관

전화 : 838-1318 / 팩스 : 838-8559 www.guro1318.org