실 습 신 청 서

*신청자 본인이 작성하여E-mail(psus2125@naver.com)으로 전송 후(02)838-1318(109))확인.

사진	성 명			성 별		남 / 여
	주민등록번호
	전화번호			휴대폰
	집주소	우편번호( - )
학교	학 교 명 *학과, 학년 까지 꼭 기재	대학교 학과 학년		학 번
	주 소	우편번호( - )
	전화번호			팩 스
관심분야 (하나이상선택)	청소년문화 □, 야외활동 □, 전통 □, 스포츠 □, 레크리에이션 □ 문화예술 □, 인성계발 □, 과학정보 □, 환경보전 □, 대중문화 □ 국제교류 □, 청소년상담 □, 특수청소년지도 □, 기타 □:
	선택이유 :
실습일시	2013. . . ~ 2013. . .( 주간)		실습기간		방학중( )/학기중( )
실습지원동기
실습목표
소유자격증
타기관 실습여부 및 실습내용

상기와 같이 본인은 귀 기관의 실습생으로서 적극적인 학습태도를 가지고 실습을 지원합니다.

2013.   .   .

신청인       (인)

실습생 프로파일

인적사항

사진	성 명		생년월일
	학교		학 과 (전공)
	전화번호	자 택 : 휴대폰:	E-mail
	주 소	우편번호( - )
가 족 관 계
관 계	성 명	연 령	직 업
자격증 및 수료(연수)
기 간		내 용		기관명
년 월 일 ~ 년 월 일
자 원 활 동 경 력
기 간		내 용		기관명(담당자)
개인 특기 및 관심분야
실습 기간 중 배우고 싶은 분야 및 수련관에 바라는 점

2. 자아인식

가. 청소년(관련)학을 전공하게 된 계기

나. 자신의 장점과 단점

3. 실습목표 및 실습지원 동기

가. 실습목표

나. 실습지원 동기