청소년 국제교류 참가신청서

서울특별시 구로구 구로동길 141

(T)02-838-1318 / (F)838-8559 서울특별시립구로청소년수련관

* 본 참가 신청서는 부모님께서 직접 작성해 주시기 바랍니다.

* 본 참가 신청서는 자녀들의 캠프참가여부를 결정짓는 근거 자료가 되며, 캠프에 참가하게 되는 경우에는 캠프에서의 자녀    교육을 위한 기초 자료로 사용됩니다. 또한 건강기록표는 안전한 캠프생활을 위한 중요한 자료입니다. 신중히 작성해     주시기 바랍니다.

참가자	성명	국 문		남 / 여	나 이
		한 문	※주민등록증 명시대로	영 문	※여권 명시대로
	학교 / 학년			캠프를 알게 된 경위
	주민등록번호		-	여권번호	(없을 경우 발급 후 추후기재 가능)
	외국어 회화능력		중국어 상( ) 중( ) 하( )	발급일/만료일
	주 소		우( - )	E-mail
				연 락 처	집) HP)

보호자	이 름		보호자와의 관 계
	비상연락처	주간)	야간)
▣ 동행이 있습니까? 예( 명) / 아니오 동행인 이름 : ▣ 참가비 : 900,000원 ▣ 환불 : 5월 1일~6월 30일까지 100% 납입 확인 : (인) * 환불일 이후의 취소는 여행자계약에 따른 표에 의거하여 환불, 항공료, 환율 등에 의해 변동 가능
귀 서울시립구로청소년수련관에서 개최하는 2012년 자원봉사 및 탐방 청소년국제교류 프로그램에 참가하고자 이에 신청합니다. 신청자 : 보호자 : (인) 신청일 : 2012 년 월 일 시립구로청소년수련관 www.guro1318.org

청소년국제교류 참가자 건강기록표

혈액형	형	시 력	좌 우	건강상태	양호 ․ 보통 ․ 허약
신 장	키 cm	체 중	kg	체 형	비만 ․ 표준 ․ 허약

▣ 해당되는 항목에 ○표시해 주세요.

□ 고혈압	□ 저혈압      □ 심장질환	□ 간질         □ 당뇨

□ 최근에 수술함	□ 야뇨증      □ 몽유병	□ 피부질환     □ 불면증

□ 알레르기(약,음식 등)  □ 기타(변비, 전염이 의심되는 병 등)

위에 표시한 사항에 관해 자세히 설명하여 주십시오.

▣ 특별히 앓고 있는 병, 복용하고 있는 약 또는 특별히 겪었던 병력이 있으면 기록해 주세요.

▣ 위의 항목 외에 자녀가 가지고 있는 특이한 건강상의 유의점이 있다면 기록해 주세요.

▣ 이상과 같이              는(은) 건강상태가 양호하오니 프로그램에 참가하기를 희망합니다.

2012년    월     일

보호자                 인(또는 싸인)

* 본 참가신청서를 작성하셔서 메일(oossu2@naver.com)접수 하신 후, 온라인으로 입금하시면 됩니다.

* 온라인 입금안내(입금 후 전화확인 요망)

- 은행 : 기업은행 / 계좌번호 : 226-059527-01-044/ 예금주 : 서울시립구로청소년수련관

* 문의 및 확인전화 02-838-1318(116) / 팩스 : 02-838-8559