청소년수련활동인증 제498호 청소년 유익환경! 유해환경! 대동여지도 참 가 신 청 서
이 름
전화번호			핸 드 폰
주 소
학교/학년/반
주민번호				E- mail
참가경위	1. 자발적 참여 ( )				2. 부모님 권유 ( )
	3. 선생님소개 ( )				4. 홍보물 ( )
	5. 타기관 소개 ( )				6. 기 타 ( )
프로그램에 바라는 점은?
보호자 인적사항
친권(보호)자 성명 : 본인과의 관계 : 주민등록번호 : 주 소 :								보호자동의
상기 본인은 ( )의 보호자의 동의아래 자발적참여의사로 서울시립 구로청소년수련관에서 실시하는 청소년 유익환경! 유해환경! 대동여지도에 참가를 신청하오니 승인하여 주시기 바랍니다. 아울러 행사 중 상기인의 초상이 사진 또는 영상물에 기록될 경우 향후 관련 프로그램 홍보에 활용될 수도 있음에 동의합니다. 2011 년 월 일 신청인 □